東京ビジネスクリニック グランスタ丸の内
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診療科
総合診療科（内科・外科・小児科・皮膚科など）
来院履歴
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ご予約は1人1枠でお取りください。
ご家族の場合もそれぞれ別途予約をお取りください。
生年月日
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受診理由
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薬の受け取り方法
※
希望の薬局へ処方箋をFAXし原本は郵送する。「備考」欄に薬局名と支店名を記載してください。
当院が指定する連携薬局へ渡す。連携薬局からは薬を自宅へ郵送することが可能です。
処方箋をご自宅へ郵送する。
クリニックで処方箋を受け取る
・連携薬局から薬を郵送の場合、翌日に到着しない可能性もございますのでご了承ください。
・処方箋等の郵送料は無料です。自由診療で薬剤を送付する場合は別途送料がかかります。
診察券番号(再診の方)
メールアドレス
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電話番号
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郵便番号
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住所
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住所の変更があった方は再度記載して下さい
保険証(必須)、その他画像
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画像ファイルを添付
・保険証、公費医療券（復数ページの場合は受給者番号等のあるページ）
・お薬手帳（希望薬の記載がある最新ページ）がある場合には併せて添付して下さい。
備考
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